PENDOKUMENTASIAN ASUHAN
KEBIDANAN BAYI BARU
LAHIR NORMAL PADA NY “ H “
DENGAN BCB / SMK / SPONTAN
DI
PUSKESMAS BENTENG
TANGGAL
29 FEBRUARI 2016
No. Register :
015678
Tanggal
Lahir : 29 Februari 2016, jam 06.30 WITA
Tanggal
Pengkajian : 29 Februari 2016, jam 07.00 WITA
Nama Pengkaji :
Desia Ningsih
BIODATA / IDENTIFIKASI DATA DASAR
1.
Identitas Bayi
Nama :
Bayi NY. “ H ”
Umur :
Setengah Hari ±
12 jam
Tempat
Tanggal Lahir :
Selayar 29 Februari 2016 , 06.30 WITA
Jenis
Kelamin :
Perempuan
Anak
ke :
IV ( Empat )
Agama :
Islam
Alamat :
Jl. R.Soeprapto.No.15
2. Identitas Orang Tua ( Ibu / Ayah )
Nama
: Ny. “ H ” / Tn. “ M ”
Umur
: 40 tahun / 42 tahun
Nikah / lamanya : 1 kali / ±
19 tahun
Suku
: Selayar /
Selayar
Agama
: Islam
/ Islam
Pendidikan : SMK
/ SMK
Pekerjaan : IRT
/ Wiraswasta
Alamat : Jl. R.Soeprapto.No.15
Golongan Darah : A
/ B
DATA SUBJEKTIF ( DS )
1. Ibu mengatakan HPHT tanggal 20 –
04 – 2015
2. Ibu mengataka melahirkan tanggal
29 – 02 – 2016 , jam 06.30 WITA
3. Ibu mengatakan bayi lahir normal
a. Riwayat Persalinan
G
IV P III A0 , Persalinan ditolong oleh Bidan,persalinan spontan dengan BB :
3500 gram dan PB : 49 cm,jenis kelamin permpuan dan tidak ada kecacatan.
b. Keadaan Bayi saat Lahir
Bayi
menangis kuat,warna kulit kemerahan,kuku panjang,tidak terdapat verniks dan
aktif.
DATA OBJEKTIF ( DO )
1. HTP tanggal 27 – 02 – 2016
2. Bayi tampak kuat
3. Umur kehamilan 40 minggu 3 hari
4. Respon terhadap rangsangan baik
5. Bayi menangis kuat
6. Kulit berwarna kemerah – merahan
7. Tanda – tanda vital
· Frekuensi Nafas : 56 x / menit ( Normal : 30 – 60 x / mrnit )
· Frekuensi Jantung : 138 x / menit ( Normal :
120 – 160 x / menit )
· Frekuensi Aksila : 36,5 °C ( Normal : 35,5 – 37,2 °C )
8. Antropometri
· BB : 3500 gram
· PB : 49 cm
9. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
- Inspeksi : Rambut hitam lebat,tiadak terdapat benjolan,simetris
kiri dan kanan
- Palpasi : Sircum Forentia Sub Okspito Bregmatika : 31 cm (N
: 32 cm)
Sircum Forentia Fronta Okspialis : 32 cm (N : 34 cm)
Sircum Forentia Monto Okspitalis : 34 cm (N : 35 cm)
Sircum Frenti Sub Mentu Bregmatika : 32 cm (N : 32 cm)
b. Mata
Simetris kiri dan kanan,tidak
terdapat tanda – tanda infeksi,kelopak mata tertutup terbuka
c. Telinga
Letak antara telinga dan mata simetris,tidak
terdapat pengeluaran cairan yang abnormal,respon suara positif ( + )
d. Hidung
Tidak terdapat benjolan
abnormal,tidak ada pengeluaran secret abnormal,tidak terdapat pernafasan cuping
hidung
e. Mulut
Warna kemerahan,bibir
lembab,tidak terdapat labiopalatoschizies dan labioskhizis,refleks rooting dan
swallowing baik
f. Dada
Bentuk simetris,puting sudah
menonjiol,areola mammae warna coklat gelap,frekuensi bunyi nafas dan jantung
normal
g. Bahu,Lengan dan Tangan
Pergerakan aktif,jumlah jari –
jari tangan kiri dan kanan lengkap,dan jari – jari kaki kanan dan kiri
lengkap,simetris kiri dan kanan
Sistem Saraf
- Refleks Morrow : Positif
- Refleks Rooting : Positif
- Refleks Isap : Positif
- Refleks – Refleks : Positif
- Refleks Babinsky : Positif
h. Abdomen
Bentuk simetris kiri dan
kanan,tidak ada benjolan abnormal,tidak terdapat penonjolan sekitar tali
pusat,tidak terdapat tanda – tanda infeksi tali pusat,lingkara perut : 32 cm (
Normal : 30 – 35 cm )
i. Genetalia
Keadaan vula dan vagina bersih
dan tertutup,anus berlubang,saluran kemih berlubang dan berfungsi
j. Tungkai dan Kaki
Pergerakan aktif,jumlah jari –
jari kaki lengkap,simetris kiri dan kanan
k. Punggung dan Anus
Tidak ada pembengkakan atau
cekungan,anus berlubang dan terbuka serta mengeluarkan meko-
nium
l. Kulit
Verniks caseosa tidak ada,warna
kemerah – merahan,turgor kulit baik,tidak ada pembengkakan atau bercak – bercak
hitam
ASESSMENT ( A )
Diagnosa : BCB / SMK / SPONTAN
Masalah Aktual : -
Masalah Potensial : Antisipasi Terjadinya
Infeksi Tali pusat
PLANNING ( P )
Tanggal 29 – 02 – 2016 , jam
07.10 WITA
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan
kepada ibu
2. Memandikan bayi dengan menggunakan
sabun dan air mengalir
3. Mengeringkan tubuh bayi dengan
menggunakan sarung yang bersih dan kering
4. Memberikan pakaian dan selimut
kepada bayi dengan kain yang bersih dan kering
5. Memberikan intake yang adekuat
atau menyusui bayi sesering mungkin
Hasil : Tampak ibu menyusui bayinya
6. Memberitahukan kepada ibu
pentingnya menjaga kehangatan kepada bayi
7. Menganjurkan ibu untuk mengganti popoknya
setiap kali basah
8. Mengajarkan kepada ibu cara
perawatan tali pusat yang baik dan benar
a. Mencuci tangan dengan menggunakan
sabun dibawah air mengalir atau bersih
b. Membersihkan tali pusat dengan
mencuci air bersih menggunakan sabun,dibilas lalu dikeringkan dengan baik
c. Biarkan sisa tali pusat dalam
keadaan terbuka agar terkena udara tetapi bila dibungkus kain kasa usahakan
agar dilonggarkan
d. Lihat popok dibawah tali pusat
e. Jika tali pusat terkena tinja atau
feces,segera cuci tangan dengan sabun bilas dengan air bersih dan keringkan
dengan baik
f. Mencuci tangan kembali
Hasil : Ibu memahami dan ingin melakukannya
9. Memberitahu tanda – tanda bahaya
bayi kepada ibu
a. Bayi tidak mau menyusui atau
pemberian ASI sulit
b. Kesulitan bernafas
c. Warana abnormal kulit atau bibir
( Sianosis ) atau Bayi sangat kering
d. Suhu terlalu panas ( Febris )
atau terlalu dingin ( Hypotermi )
e. Gangguan Gastrointestinal misalnya
: BAB selama 3 hari pertama,tinja hijau tua
f. Mata bengkak dan mengeluarkan
cairan
Hasil : Ibu paham dan mengerti apa yang dijelaskan oleh Bidan
10. Menjelaskan kepada ibu tentang
tanda – tanda infeksi tali pusat terhadap bayi
11. Menganjurkan ibu sekaligus
menjelaskan mengenai menjaga kebersihan tali pusat
12. Menganjurkan kepada ibu untuk
mengkonsumsi makanan yang bergizi
0 komentar:
Posting Komentar